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Plate-forme ANDEVA-FNATH
pour améliorer la réparation des maladies
professionnelles dues à l’amiante
1er juin 1997
Plan du document
INTRODUCTION
PRINCIPALES MESURES A METTRE EN
OEUVRE - 1) Améliorer les
modalités de déclaration et Raccourcir la
durée d’instruction des dossiers
2) Faciliter les enquêtes
d’exposition
3) Dans le tableau 30
reconnaître les épaississements pleuraux
unilatéraux
4) Abroger l’ensemble des clauses du
régime dérogatoire propre aux
pneumoconioses
5) Définir les cas où le
certificat de consolidation n’est pas nécessaire pour la
fixation du taux d’IPP
6) La fixation des taux d’IPP : au
minimum imposer le respect du barème de 1989
7) Mettre en place un véritable
suivi post-professionnel
8) Prendre en compte la maladie la
plus grave pour le calcul de la tarification des
employeurs
INTRODUCTION
En France, la grande majorité des maladies d’origine
professionnelle dues à l’inhalation de poussières
d’amiante - cancers et fibroses - ne sont ni reconnues ni
indemnisées : la charge morale et matérielle est donc
reportée d’abord sur les victimes et ensuite sur la
collectivité (Assurance maladie, Mutualités,
contribuables). Cet état de fait a eu des
conséquences dramatiques en terme d’alerte et de mise en
place de la prévention . Par ailleurs, les
conséquences ont été et sont encore
aujourd’hui inacceptables en terme humain pour les victimes et
leurs familles. La comparaison avec le fonctionnement des
système de reconnaissance des maladies professionnelles
liées à l’amiante en Grande Bretagne ou en Allemagne
illustre de manière criante les carences du système
en place en France.
En France, le système de réparation des maladies
professionnelles date de 1919, mais les pathologies pulmonaires
dues à l’inhalation de poussières minérales
(pneumoconioses) n’ont commencé à être prises
en compte qu’à dater de 1945, et ce de façon
très restrictive. C’est l’ensemble de ces restrictions,
propres à la réparation des pneumoconioses, qu’il
faut aujourd’hui remettre en cause si l’on ne veut pas que ce
système de réparation soit un véritable
marché de dupe. Marché, car il faut rappeler que le
système actuel de réparation est le fruit d’un
compromis où les travailleurs ont échangé le
droit de poursuivre un employeur en justice au civil, en lui
réclamant des dommages et intérêts (comme c’est
le cas dans de nombreux pays), contre une réparation
forfaitaire.
Mais le compromis est-il respecté si la réparation
forfaitaire est pour partie vidée de son contenu, la
reconnaissance des maladies étant très difficile
à obtenir et les compensations financières
très insuffisantes ?
Dans le texte qui suit, nous rassemblons en huit points, les
mesures les plus urgentes à mettre en oeuvre pour en finir
avec les principaux dysfonctionnements du système, mesures
spécifiques pour les maladies dues à l’amiante, ou
concernant l’ensemble des pneumoconioses, ou encore l’ensemble des
maladies professionnelles.
Par ailleurs, mais hors système donc hors plate-forme,
nous rappelons qu’il est essentiel - dans le cas des pathologies
dues à l’amiante - que la faute inexcusable de l’employeur
soit considérée comme allant de droit
PRINCIPALES MESURES A METTRE EN OEUVRE
I ] Améliorer les modalités de
déclaration et RACCOURCIR la durée d’instruction des
dossiers
Les lenteurs et difficultés d’instruction des dossiers
sont inacceptables pour les victimes, notamment dans le cas des
pathologies graves comme le mésothéliome et le cancer
du poumon. Il est alors fréquent que la décision de
la CPAM ne soit rendue qu’après le décès de la
victime.
Les démarches des victimes doivent être
facilitées et les procédures simplifiées et
accélérées. Nous proposerons en particulier
deux mesures.
Un guide pour les victimes
Pour favoriser les procédures de déclaration des
maladies professionnelles, les administrations de certains pays
étrangers, comme la Grande Bretagne, distribuent largement
des guides pour les victimes, par exemple dans le cas des maladies
liées à l’exposition à l’amiante. Il serait
normal qu’un tel outil d’aide aux victimes soit distribué
par les Caisses de Sécurité sociale. En attendant une
telle initiative, un guide vient d’être rédigé
et sera prochainement diffusé par l’ANDEVA, la FNATH et la
Ligue contre le Cancer.
Une durée limitée à 4 mois pour
l’instruction des dossiers
Selon l’article R441-10 du Code de la Sécurité
sociale, si, dans un délai de 60 jours, la Caisse primaire
n’a pas adressé de réponse à la victime ayant
déclaré une maladie professionnelle, celle-ci est
reconnue de droit.
Pour éviter d’avoir à statuer dans le cadre de ce
délai, les caisses adressent à la victime ou à
ses ayant droit une lettre dite de contestation
préalable ou de réserve de principe,
indiquant que le caractère professionnel de la pathologie
présentée doit faire l’objet d’une enquête.
Cette contestation préalable n’a pas de statut dans la
réglementation et permet aux caisses de ne plus être
tenues par aucun délai légal ou réglementaire.
Ceci signifie des durées de procédure allant de
quelques mois à plusieurs années. C’est la raison
pour laquelle de très nombreuses victimes, atteintes de
cancers professionnels, décèdent avant d’avoir
reçu une réponse à leur demande de
reconnaissance en maladie professionnelle.
En conséquence, nous demandons :
1) Que soit fixé réglementairement un
délai maximum de 4 mois au delà duquel, si la
caisse n’a pas statué, la reconnaissance de droit est
acquise.
A noter que dans le système complémentaire, le
délai prévu est également de 4
mois.
2) Que dans le délai intermédiaire de 2 mois
la caisse ait une obligation de faire connaître les
éventuelles difficultés rencontrées dans
l’enquête sur l’exposition ou dans l’expertise
médicale. Faute de faire connaître très
précisément ces difficultés dans les 2 mois,
la caisse ne pourra refuser la reconnaissance au terme des 4
mois.
II ] Faciliter les enquêtes
d’exposition
Toute maladie professionnelle due à une exposition
à un agent toxique implique -pour qu’il y ait
reconnaissance- d’apporter la preuve de cette exposition.
Les enquêtes en ce sens sont normalement menées par
la CPAM auprès des employeurs qui -le plus souvent- nient
toute exposition.
Dans le cas des pathologies dues à l’amiante, ces
expositions remontent fréquemment à une trentaine
d’année auparavant et, complication supplémentaire,
on constate alors soit la disparition des entreprises, soit la
disparition des installations et des conditions de travail de
l’époque, d’où la réponse négative des
caisses dont les services administratifs disent ne pouvoir disposer
de la preuve de l’exposition.
Faire face à cette situation implique de
considérer séparément -comme en Grande
Bretagne- le cas des mésothéliomes où
l’exposition peut être très faible et où le
temps de latence est très long, et celui des autres
pathologies.
Cas des mésothéliomes
Selon les travaux d’Iwatsubo-Brochard sur les victimes de
mésothéliome pleural, 53% d’entre eux
déclarent n’avoir jamais eu d’exposition à l’amiante.
Pour la moitié des emplois où l’exposition
peut-être considérée comme certaine, les
victimes déclarent ne jamais avoir été
exposées ! D’autres modes d’enquête montrent
cependant que le rôle de l’exposition à l’amiante est
certain dans 75 à 95% de ces cancers.
C’est dire que les procédures administratives de
recherche de l’exposition ne sont absolument pas à
l’échelle des difficultés qui existent pour retracer
des expositions de quelques semaines ou quelques mois, 40
années auparavant.
Dans un pays comme la Grande Bretagne ces difficultés ont
entraîné un rapport et une discussion devant le
parlement ! Et décision a été prise de
simplifier, au moins dans le cas des mésothéliomes,
la recherche de l’exposition. C’est ainsi qu’on lit dans le rapport
de la Commission devant le parlement (Annexe 2 point 8) les lignes
suivantes :
Nous donnons ci-dessous une liste des
activités pouvant entraîner une exposition
significative à l’amiante. Cette liste devrait être
distribuée aux personnels chargés de l’attribution
des rentes. Les cas de mésothéliome chez des
salariés ayant participé à ces
activités peuvent être raisonnablement
attribués à ces travaux sans autre enquête.
Les employés de santé publique, les inspecteurs
du travail et autres
Les activités professionnelles et techniques dans les
sciences, l’engineering, la technologie, la construction
Les responsables de la production et de la maintenance, les
chargés de travaux ainsi que les chefs de chantier
Les responsables de l’industrie du bâtiment, les
employés de travaux publics
Les pêcheurs, les hommes d’équipage (ponts et
chaudières), les mariniers, les passeurs et les marins
Les travailleurs du textile et les travailleurs manuels
Les chefs de chantier, les opérateurs, les ouvriers des
usines chimiques, des usines à gaz et des raffineries de
pétrole
Les tailleurs, couturiers, coupeurs, piqueurs, passementiers,
tapissiers, et matelassiers
Les ébénistes et menuisiers
Les activités manuelles dans le traitement, la
fabrication et la réparation des métaux et des
articles métalliques et électriques
Les peintres et décorateurs
Les monteurs électriciens et monteurs-ajusteurs
Les inspecteurs et contrôleurs d’articles
métalliques, électriques et textiles
Les assistants de laboratoire
Les activités manuelles dans le bâtiment et le
génie civil
Les conducteurs d’engins mécaniques et de chariot
élévateurs, les conducteurs et les opérateurs
de grues
Les magasiniers, dockers, manutentionnaires dans les
entrepôts, les marchés, etc.
Les chauffagistes
Il est important de noter que tous les travailleurs - ni
même nécessairement une majorité d’entre eux -
dans les activités énumérées ci-dessus
ne sont pas exposés à des niveaux significatifs
d’amiante. Toutefois, on peut assumer que les cas de
mésothéliome apparaissant chez des individus ayant
été affectés à l’une ou l’autre de ces
occupations sont dus, sauf preuve du contraire, à une
exposition professionnelle à l’amiante.
Nous proposons dans le cas des
mésothéliomes qu’une mesure identique soit
adoptée en France, ce qui ne demande pas de modification du
tableau 30. Il suffirait d’un arrêté (ou
décret) prévoyant que les travailleurs atteints d’un
mésothéliome et ayant exercé l’une des
professions notées sur une liste proche de la liste
ci-dessus, soient considérés comme ayant
été exposés de façon habituelle
à l’amiante. Comme en Grande Bretagne toute contestation par
l’employeur, pour l’une de ces professions, impliquerait qu’il
fasse la preuve de l’absence d’exposition.
Autres pathologies
Par ailleurs pour les autres pathologies il apparaît que
les services AT-MP des CPAM sont parfois désemparés
pour conduire les enquêtes, même dans des cas
relativement simples. Et la difficulté n’est pas propre au
tableau 30 et à l’amiante, d’où la
nécessité de faire obligation aux caisses primaires
quelle que soit l’exposition considérée- d’avoir
recours à la compétence des services
prévention des CRAM concernés.
Enfin, nous proposons que toute enquête sur l’exposition
à l’amiante - sauf dans les cas où les CPAM
connaissent bien ces expositions - implique une interrogation d’un
observatoire central détenant l’ensemble des
informations disponibles sur la relation entre d’une part
"emploi-travaux-entreprises" et d’autre part l’exposition probable
à l’amiante. Cet observatoire -qui pourrait être
localisé à l’INRS et où l’accès serait
libre- aurait en particulier en charge de répertorier les
données existantes, sur les matrices emploi-exposition
à l’amiante, sur les matériaux ayant contenu de
l’amiante et sur les entreprises où ces matériaux ont
été utilisés.
III ] Dans le tableau 30 reconnaître les
épaississements pleuraux unilatéraux
Le tableau 30 ne permet pas encore de prendre en compte
l’ensemble des pathologies pulmonaires liées à
l’amiante.
Ainsi les enquêtes récentes, par exemple celle de
Laubignat et Catilina, montrent que les épaississements
pleuraux diffus sont fréquemment unilatéraux, donc ne
relèvent pas de l’actuel tableau 30 qui ne prend en compte
que les "bilatéraux". Cette constatation vient
d’entraîner la Grande Bretagne à les reconnaître
comme maladies professionnelles.
Nous pensons d’autant plus nécessaire de faire de
même que ces lésions, même unilatérales
sont fréquemment accompagnées de douleur et
d’atteinte à la fonction respiratoire, sans pour autant
relever du système complémentaire.
IV ] Abroger l’ensemble des clauses du
régime dérogatoire propre aux pneumoconioses
Ce régime dérogatoire a été
institué après la dernière guerre pour limiter
l’étendue de la réparation de la silicose
(pneumoconiose du houilleur) qu’il n’était plus possible
d’ignorer et qui faisait alors des ravages chez les mineurs.
Il n’est pas question d’énumérer ici l’ensemble
des disposition exposées dans les articles D-461-5 à
D-461-24, et nous ne relèverons que quelques unes des
mesures qui en découlent :
1) Pour toutes les pathologies apparaissant dans les tableaux
concernés, la durée d’exposition, en une ou plusieurs
périodes doit être au minimum de 5 ans, sauf
durée particulière prévue par ces tableaux. Or
il est fréquent de rencontrer des victimes de l’amiante avec
des durées d’exposition plus courtes , par exemple avec une
asbestose ou un mésothéliome. Doit-on rappeler les 50
décès en moins de 5 ans d’exploitation de la
première usine d’amiante à Condé sur Noireau
au début du siècle ? Que se passe - t - il alors ?
Jusqu’en août 1996, les caisses demandaient au
collège des 3 médecins de lever la clause des 5 ans.
Depuis la circulaire d’août 1996 l’instruction finale du
dossier est aiguillée sur le système
complémentaire (Comité régional de
reconnaissance des maladies professionnelles) avec perte de la
présomption d’origine !
Il est donc nécessaire d’abroger cette clause
des 5 ans d’exposition.
2) Le système dérogatoire implique l’obligation
pour la victime d’être examinée par un médecin
agréé en matière de pneumoconiose ou, le plus
souvent, par un collège de 3 médecins. Or
l’expérience a montré que la pensée dominante
dans les collèges - apparemment renforcée par leur
caractère collectif - est que les pneumoconioses
représentent un coût trop élevé pour les
employeurs. Les collèges ont fait la preuve, qu’en leur
sein, la logique économique l’emporte très souvent
sur la logique sociale.
La tâche qui leur est impartie, la caractérisation
médicale de la maladie "dans les cas
considérés médicalement complexes et
difficiles (cancers, décès...)", est de fait
très bien remplie par les médecins conseils pour les
autres tableaux, et il n’est point besoin d’être Professeur
pour lire un certificat d’anatomo-patholologie. Le seul point qui pouvait apparaître positif dans
l’existence des collèges, c’est à dire la
capacité de lever les conditions restrictives sur la
durée d’exposition et le délai de prise en charge
ayant été supprimé, ce sont les
collèges eux-mêmes et les experts agréés
qui n’ont plus de raison d’être.
3) Le troisième point caractéristique de ce
régime dérogatoire est la restriction apportée
aux droits en matière de prestations en nature et
d’indemnités journalières. Ce droit n’est ouvert
qu’en cas d’insuffisance respiratoire chronique
caractérisée (IRCC), en cas de complications
(tableaux 25, 30, et 44), ou dans le cas du tableau 30 pour les
maladies autres que l’asbestose. Cette insuffisance respiratoire
chronique caractérisée implique un handicap
déjà très sévère (pression
d’oxygène dans le sang inférieure à 65 mm
associée, soit à une capacité vitale
amputée de plus de 40%, soit à une VEMS
amputée de 50%).
Le résultat est éloquent quand on examine le cas
des malades ayant travaillé dans l’industrie de l’amiante.
Beaucoup ont une asbestose mais une pression d’oxygène dans
le sang beaucoup moins abaissée que ce qu’exige le
règlement qui confond les effets des poussières de
mine de charbon et des poussières d’amiante. Ils reviennent
de chez le médecin avec de longues liste de
médicaments que l’employeur n’aura pas à
régler et pour lesquels ils n’auront pas de remboursement
à 100%. Il n’y a aucune justification à ces dérogations
restrictives dans le paiement des prestations aux victimes relevant
des tableaux 25, 30, 44, 91 et 94. Ces restrictions dans le droit aux prestations doivent
disparaître.
La conclusion est qu’il faut abroger l’ensemble des
articles du Code de la Sécurité sociale liés
à ce régime dérogatoire
.
Les maladies relevant des tableaux concernés doivent
être réparées au même titre que les
autres maladies professionnelles. A noter cependant que cette
abrogation doit s’accompagner d’une révision des
délais de prise en charge des tableaux 44, 91 et 94. Ces
délais devront être au minimum doublés. Ils ont
en effet été fixés très courts, comme
ceux de l’ancien tableau 30, par référence au pouvoir
des collèges des 3 médecins d’en accepter le
dépassement. Tels qu’ils sont, à 5 ans, ces
délais ignorent tout de ce qu’est le vécu de ces
maladies.
V ] Définir les cas où le certificat de
consolidation n’est pas nécessaire pour la fixation du taux
d’IPP
La règle actuelle veut que la fixation d’un taux d’IPP ne
peut se faire qu’après obtention d’un certificat de
consolidation, ce qui signifie que l’état de santé de
l’intéressé est stabilisé et qu’il peut
reprendre un travail quelconque. En conséquence la
sécurité sociale n’a plus à lui verser
d’indemnités journalières.
Mais cette règle n’a plus de sens dans au moins deux cas
de figure :
Pour les retraités tout d’abord. La notion de
consolidation disparaît en même temps que le rapport au
travail. Il devra alors être spécifié que
l’attribution d’un taux d’IPP et le versement de la rente
correspondante devront se faire à dater de la
première constatation médicale de la
maladie.
Pour les actifs atteints d’une maladie grave et en
général évolutive comme beaucoup de cancers.
Le médecin refuse alors de signer un certificat de
consolidation et la situation perdure sans fixation de taux d’IPP
pendant des mois et parfois des années. Nous proposons
donc que pour toute maladie professionnelle grave et
éventuellement évolutive, le taux d’IPP soit
fixé sans exiger de certificat de consolidation. Le
versement d’une rente correspondante ne pourrait avoir lieu sans
acceptation par l’intéressé de l’arrêt du
versement d’indemnités journalières
VI ] La fixation des taux d’IPP : au minimum imposer
le respect du barème de 1989
Par lettre interministériel du 8 juin 1989 il a
été institué un barème indicatif
d’invalidité qui, en particulier dans le cas des
pneumoconioses, permet d’évaluer les séquelles
laissées par une maladie professionnelle. Ce barème a
été déclaré "indicatif" pour lui
permettre d’évoluer... ce qu’il a fait mais dans un sens
tellement défavorable aux victimes qu’il est
nécessaire d’envisager un certain nombre de mesures
1) Le barème ne doit plus rester quasi
confidentiel. Il est pour l’instant mal diffusé et mal
connu, y compris parmi les pneumologues. Une
réédition accompagnée d’une campagne
d’information auprès de l’ensemble des médecins
apparaît indispensable. Tout praticien doit être
à même de faire une proposition de taux d’IPP et de le
défendre aux diverses étapes de déclaration,
aggravation, contestation d’une procédure de reconnaissance
en maladie professionnelle.
2) Le barème est mal appliqué, mais toujours
par défaut. C’est ainsi qu’on voit attribuer un taux de
40% pour un cancer bronchopulmonaire. Mais le plus fréquent
est l’attribution de taux de 0 à 5% pour des plaques
pleurales sans la recherche de la présence d’asbestose au
scanner ni du retentissement fonctionnel de ces pathologies. Des
consignes claires en direction des médecins conseils
devraient permettre de faire reculer de telles pratiques, en
remettant en cause le caractère "indicatif" du dit
barème.
3) Le barème ne prend pas en compte les
manifestations douloureuses qui accompagnent certaines
pathologies chez une partie des victimes, douleurs, qui
pèsent très lourdement sur le vécu de ces
maladies. Cette lacune devrait être
réparée.
VII ] Mettre en place un véritable suivi
post-professionnel
La nécessité d’un suivi post-professionnel est
particulièrement évidente dans le cas de travailleurs
ayant été exposés aux poussières
d’amiante : les temps de latence particulièrement longs des
pathologies les plus graves liées à l’amiante
cancers du poumon et mésothéliomes- font qu’une
bonne partie de ces pathologies est diagnostiquée
après changement ou cessation d’activité des
travailleurs.
Sans développer l’ensemble des problèmes qui se
posent actuellement dans le cadre de ces suivis, il est
nécessaire d’en retenir au moins trois qui demanderont
rapidement des nouvelles conclusions réglementaires.
La législation prévoit une radiographie et non un
scanner. Or, si l’on prend l’exemple du suivi post professionnel de
Clermont Ferrand (Aubignat, Catilina, monographie) 150 personnes
ont été vues au scanner et sur les "80 scanners
pathologiques le cliché pulmonaire s’est avéré
normal par défaut dans 32 cas, non concluant dans 35 cas et
suffisant pour affirmer à lui seul le diagnostic de
matière valide dans seulement 9 cas."
Nous sommes donc bien devant l’obligation soit de demander un
contrôle scanner régulier mais en espaçant les
examens tous les 5 ou 6 ans et en adoptant la méthodologie
fiable la moins coûteuse en radiation, soit de demander au
moins un scanner vingt à trente ans après la
première exposition. Tout ceci pour éviter les
excès d’exposition aux radiations ionisantes.
Toute recherche d’une atteinte par une fibrose (par exemple
asbestose ou plaques pleurales), vingt à trente
années après la première exposition à
l’agent polluant, devrait donc impliquer un recours au scanner avec
une méthodologie délivrant le minimum de
radiation.
La prise en charge par le fonds d’action sanitaire et social
exclue les actifs, le suivi post-professionnel "collectif"
n’étant théoriquement réservé qu’aux
inactifs et retraités. Le suivi médical des actifs
est en effet reporté sur la médecine du travail
concerné. Il est d’ores et déjà certain que
cette mesure va entraîner des inégalités
flagrantes dans ce suivi, les actifs pouvant considérer
qu’il vaut mieux ne pas soulever cette question dans le cadre de la
nouvelle entreprise, surtout si celle-ci n’a jamais
été transformatrice d’amiante. Qui plus est, les
protocoles de suivi risquent d’être différents d’une
entreprise à l’autre, d’un service de médecine inter
à l’autre.
La pratique actuelle des suivis post-professionnel exclut les
personnes préalablement reconnues atteintes d’une maladie
professionnelle relevant du tableau 30, même si leur taux
d’IPP est de 0%. Or ces personnes pour bénéficier des
examens doivent présenter à la sécurité
sociale une demande d’aggravation et avoir l’accord du
médecin-conseil, ce qui n’a aucun sens, le suivi
régulier des personnes atteintes de fibrose étant au
contraire l’un des objectifs majeurs de tout suivi
post-professionnel suite à l’exposition à des agents
cancérogènes.
VIII ] Prendre en compte la maladie la plus grave
pour le calcul de la tarification des employeurs Il est un étrange coutume qui veut que la tarification
des entreprises soit calculée sur la première
déclaration en maladie professionnelle des victimes,
d’où pour certaines industries particulièrement
concernées par les pathologies dues à l’amiante, de
multiples déclarations avec des taux d’IPP de 0 à 5%,
sans lourde conséquence pour les cotisations patronales,
quelle que soit l’aggravation ultérieure de l’état de
santé de ces victimes ! Nous demandons donc, logiquement, que l’on en finisse
avec ces complaisances coupables.