Assurance Maladie
des salariés - sécurité sociale
caisse nationale

Date : 17 août 1999

Objet : Reconnaissance du caractère professionnel des mésothéliomes

Le gouvernement a pris une série de dispositions sur les maladies professionnelles
parmi lesquelles figurent d’importantes mesures concernant la prise en charge
des conséquences de l’exposition à l’amiante. Il devrait la compléter
en publiant prochainement un décret modifiant les articles D. 461-3 à
D. 461-24 du code de la sécurité sociale relatifs à la
réglementation applicable aux pneumoconioses.

Il a par ailleurs modifié, par le décret 99-323 du 27 avril 1999,
la procédure d’instruction des déclarations d’accidents de travail
et de maladies professionnelles et en particulier a remplacé la procédure
antérieure de "contestation préalable " par l’institution
de délais avant l’expiration desquels doit intervenir une décision.

S’agissant plus particulièrement du mésothéliome (tableau
30-D), les études scientifiques et médicales les plus récentes
(dont les conclusions sont reprises notamment dans le rapport de l’Office parlementaire
d’évaluation des choix scientifiques et techniques intitulé "l’amiante
dans l’environnement de l’homme", l’expertise collective réalisée
par l’INSERM en 1996, le rapport du professeur GOT de juillet 1998) mettent
à jour nos connaissances. Elles me conduisent à vous recommander
des modalités d’enquête simplifiées en vue d’établir
le caractère professionnel, dans l’esprit de la circulaire DRP N° 
18/99 - ENSM N° 21/99 du 20 mai 1999 et du document de transmission DRP
N° 63-93/99 - ENSM N° 1165/99 du 25 mai 1999.

On peut résumer ces connaissances comme suit :

Les mésothéliomes des séreuses sont des affections malignes
dont la relation avec l’exposition à l’amiante est
aujourd’hui clairement démontrée.

La principale localisation du mésothéliome concerne la plèvre,
cette localisation étant actuellement considérée cinq fois
plus fréquente que le mésothéliome du péritoine,
la localisation péricardique est exceptionnelle.

Le temps de latence entre l’exposition et la survenue de la maladie se situe
en moyenne entre 30 et 40 ans.

On considère qu’en dehors de l’exposition à des sources connues
d’amiante, professionnelles ou non, le taux d’incidence de base du mésothéliome
est très faible (environ 1 cas par million d’habitants et par an) et
de fréquence égale chez les hommes et chez les femmes.

Hormis l’exposition à l’amiante, aucun facteur de risque associé
au mésothéliome n’est connu à l’heure actuelle.

Tous les arguments convergent pour attribuer aux expositions professionnelles
l’étiologie d’une grande partie des cas de mésothéliomes
dans les pays industrialisés. Ces arguments proviennent de très
nombreux travaux, menés dans des pays différents sur des populations
et des groupes professionnels extrêmement diversifiés.

L’analyse de l’évolution de l’incidence du mésothéliome
chez les hommes des pays industrialisés montre qu’un développement
est apparu à partir des années 50, la progression étant
environ, avec un temps de latence de 30 à 40 ans, de 5 à 10% par
an depuis cette période. Cette progression, et la dynamique de celle-ci,
est en liaison étroite avec l’introduction et le développement
de l’usage massif de l’amiante dans les pays industrialisés qui a commencé
à la fin de la première guerre mondiale.

Il n’existe pas de méthode permettant de quantifier directement
et de façon certaine les risques de mésothéliome dans les
populations humaines exposées à des concentrations aussi faibles
que 1 fibre/ml d’amiante ou moins.

Dans la majorité des études faites chez l’animal, les résultats
ont montré que tous les types de fibres d’amiante (crocidolite, amosite,
trémolite...) produisaient des tumeurs pulmonaires et des mésothéliomes.
Peu d’études expérimentales ont abordé les questions du
rôle de l’exposition à de faibles doses pendant des durées
prolongées, ainsi que les effets des doses les plus importantes pendant
de courtes périodes. Seulement deux études ont évalué,
à l’aide de rats exposés par inhalation, l’effet d’expositions
transitoires par rapport à une exposition continue. Dans un travail où
l’exposition au chrysotile et aux amphiboles avaient des durées de 1
jour ou de 3 mois, la fréquence des tumeurs n’était pas significativement
différente entre les groupes étudiés.

La seule approche qui puisse être proposée pour quantifier les
risques de mésothéliomes liés aux expositions à
l’amiante à de très faibles niveaux d’exposition est de réaliser
une extrapolation aux expositions égales ou inférieures
à 1 f/ml et de postuler que les risques sont certainement décroissants
avec le niveau des expositions et qu’il est donc impossible de fixer un
seuil d’innocuité.

Une importante évolution des profession concernées s’est produite
depuis quelques décennies. Si dans les années 60, les principales
professions touchées étaient celles de la production et de l’utilisation
de l’amiante, dans les années 80 et 90, le risque le plus élevé
concerne les métiers impliquant des tâches d’intervention sur des
matériaux contenant de l’amiante. Les professions les plus touchées
sont les tôliers-chaudronniers et les carrossiers industriels ; on trouve
ensuite les plombiers, les charpentiers et les électriciens. Actuellement
les expositions à l’amiante se rencontrent dans des professions extrêmement
nombreuses ; à titre d’exemple on peut citer parmi les métiers
à risque élevé de mésothéliome, des professions
aussi diverses que les soudeurs, les techniciens de laboratoire, les peintres
et décorateurs, les bijoutiers, les ajusteurs, les mécaniciens
automobiles, etc. Les niveaux d’exposition sont vraisemblablement moins élevés
que dans le passé, mais ces professions occupent des effectifs importants,
ce qui explique le grand nombre de cas de mésothéliomes qu’on
y rencontre.

EN RESUME

1. En dehors de l’exposition à l’amiante, le mésothéliome
   est une affection très rare (environ 1 cas par million d’habitant et
   par an)
   
   
2. Le seul facteur de risque connu du mésothéliome est l’exposition
   à l’amiante.
   
   
3. L’exposition professionnelle à l’amiante est à l’origine
   de la plus grande partie des mésothéliomes observés dans
   les pays industrialisés.
   
   
4. Dans l’état actuel des connaissances il n’est pas possible d’objectiver
   un seuil d’innocuité dans les expositions faibles ou intermittentes
   à l’amiante.
   
   
5. La majorité des mésothéliomes se rencontre aujourd’hui
   dans les pays industrialisés dans des métiers très variés.
   
   
6. Un mésothéliome peut être la conséquence lointaine
   d’une exposition brève à l’amiante, et pas nécessairement
   d’une exposition habituelle.

Il résulte de ce qui précède que la condition qui exige
du demandeur un travail l’exposant de façon haituelle à l’action
des agents nocifs mentionnés dans les tableaux n’est pas adaptée
à ce cas spécifique de la reconnaissance d’un mésothéliome
consécutif à une exposition faible ou intermittente.

Ainsi qu’il était précisé dans le document de transmission
en date du 25 mai 1999 relatif au traitement des dossiers de maladies professionnelles,
il convient de tenir compte d’éléments extérieurs au dossier
susceptible de faciliter la prise de décision, tels que la connaissance
des maladies professionnelles déjà reconnues.

Dans le cas du mésothéliome, la recherche de la preuve d’exposition
par les voies habituelles de l’enquête est souvent hasardeuse, voire parfois
impossible. Mais compte tenu de la convergence des opinions des experts sur
les aspects médico-professionnels mentionnés plus haut, la prise
en compte de l’existence d’un mésothéliome d’une part, de l’exercice
professionnel ayant exposé à l’amiante, même de façon
ponctuelle d’autre part peut être suffisante pour normalement conduire
à la reconnaissance du caractère professionnel de la maladie.

Comme le souhaitent les pouvoirs publics, je vous recommande donc de procéder
dès maintenant dans les cas de l’espèce à une enquête
simplifiée et adaptée à chaque dossier. La recherche de
la preuve de l’exposition au risque devrait ainsi être limitée
à la constatation dans le cursus professionnel du demandeur de l’activité
professionnelle qui est vraisemblablement à l’origine de l’exposition,
si elle ne présente pas une antériorité supérieure
à 40 ans (délai de prise en charge). La détermination du
régime de prise en charge sera effectuée, bien entendu, conformément
aux dispositions de l’artible D. 461-24.

Cette enquête simplifiée prendrait la forme suivante :

1. Une des entreprises dans lesquelles le salarié a travaillé
   est connue de la CPAM comme ayant déjà donné lieu à
   une reconnaissance de maladie professionnelle du tableau 30 et 30 bis, il
   est alors considéré que l’exposition au risque peut être
   présumée (même dans le cas où le coût de
   la maladie a été affecté au compte spécial).
   
   
2. Aucune des entreprises dans lesquelles le salarié a travaillé
   n’est connue de la CPAM comme ayant déjà donné lieu à
   une reconnaissance de maladie professionnelle du tableau 30 ou 30 bis. Dans
   ce cas la caisse primaire a recours au dire d’expert pour l’aider dans sa
   prise de décision. A cet effet elle peut consulter :

• le service prévention de la CRAM
• la DDTE ou DRTEFP
• la base de données EVALUTIL

Soit l’expert, sur la base de ses connaissances des entreprises, du curriculum
laboris du salarié, de ses connaissances d’entreprises effectuant des
travaux de même nature que les entreprises du curriculum laboris, et de
ses connaissance du métier exercé par le salarié estime
que l’on peut raisonnablement conclure qu’une exposition à l’amiante
a pu se produire. La CPAM considère alors que l’exposition au risque
est présumée.

Soit l’expert estime que dans l’état actuel de ses connaissances il
ne lui est pas permis de raisonnablement conclure qu’une exposition à
l’amiante peut être retenue. La CPAM procède alors à l’enquête
habituelle.

En tout état de cause, une décision de reconnaissance du caractère
professionnel d’un mésothéliome prise à la suite d’un dire
d’expert doit conduire à imputer les dépenses correspondantes
au compte spécial précu par l’article D. 242-6-3 du code de la
sécurité sociale

Gilles JOHANNET