CIRCULAIRE DSS/4B/96/507 du 9 août 1996 concernant les modalités d’application du code de la sécurité sociale aux pneumoconioses

Les affections touchant l’appareil respiratoire (pneumoconioses)
font l’objet depuis déjà longtemps d’une
procédure spécifique fondée sur un mode
d’accès plus personnalisé à une reconnaissance
au titre des maladies professionnelles.

Les décrets n° 96-445 et 96-446 du 22 mai 1996
marquent une évolution importante dans l’amélioration
de l’indemnisation des affections liées à
l’inhalation des poussières d’amiante : les délais de
prise en charge des affections inscrites au tableau 30 ont
été notoirement allongés, la liste indicative
des travaux y figurant a été étendue et la
création d’un tableau 30 bis spécifique au cancer
broncho-pulmonaire primitif consacre la reconnaissance de, cette
affection dans le cadre des maladies professionnelles.

Les aménagements importants qui viennent ainsi
d’être apportés à la réglementation
doivent permettre une amélioration significative des
procédures de reconnaissance des affections imputables
à l’amiante.

Les instructions qui font l’objet de la présente
circulaire doivent être appliquées sans retard et avec
le maximum de discernement.

Les modalités d’instruction des dossiers et les
délais de procédure doivent répondre à
la volonté, clairement manifestée dans les nouveaux
textes, d’accorder une indemnisation au titre de la
législation accidents du travail-maladies professionnelles
rapide et notablement élargie.

Le décret n° 88-572 du 4 mai 1988 codifié aux
articles D 461-6 à D 461-23 du code de la
sécurité sociale a profondément modifié
les dispositions applicables aux pneumoconioses, sidéroses
et asbestoses tant dans la procédure de reconnaissance du
caractère professionnel de ces maladies que dans
l’aménagement du droit aux prestations pour les
assurés.

Ce décret n’a été que peu rectifié
par le décret n° 95-16 du 4 janvier 1995 relatif aux
maladies professionnelles et modifiant le code de la
sécurité sociale qui s’est contenté
d’actualiser les références aux nouveaux tableaux
créés sans modifier fondamentalement la philosophie
du système.

L’objet du décret n° 96-446 du 22 mai 1996 relatif
aux maladies professionnelles et modifiant le code de la
sécurité sociale est plus ample.

Il est d’une part de tirer les conséquences des nouveaux
tableaux créés par le décret n° 96-445 du
22 mai 1996 modifiant et complétant les tableaux de maladies
professionnelles, et d’autre part de prévoir une
articulation inexistante à l’heure actuelle entre les
structures compétentes en matière de reconnaissance
du caractère professionnel des maladies. Les modifications
contenues dans le décret n° 96-446 du 22 mai 1996
appellent de ma part les commentaires suivants sur les points
relatifs à

 l’instruction des déclarations de maladie
professionnelle et l’orientation des dossiers des assurés
entre les différentes structures compétentes
(médecins-conseils, médecins agréés en
matière de pneumoconiose, collège des trois
médecins)

 le déroulement de l’enquête et
l’aménagement du droit aux prestations (critères
tenant à la durée d’exposition au risque et au
délai de prise en charge, droit aux prestations ; rôle
des structures compétentes)

 la surveillance post-professionnelle.

I - La procédure de déclaration des
maladies affectant l’ appareil respiratoire et l’orientation des
dossiers selon la gravité de l’affection

a) champ d’application. des dispositions spéciales

L’article 1 du décret n° 96-446 du 22 mai 1996
relatif aux maladies professionnelles modifie le champ
d’application des dispositions spéciales relatives aux
pneumoconioses, sidéroses et asbestoses qui sont
dérogatoires au droit commun tant dans les modalités
d’instruction que dans l’aménagement du droit aux
prestations.

Cet article 1 rajoute le tableau 94 à
l’énumération préexistante qui comprenait
déjà la bronchopneumopathie chronique obstructive du
mineur de charbon en application du décret n° 95-16 du 4
janvier 1995. Ce tableau 94 est pour les mineurs de fer
l’équivalent du tableau 91 pour les mineurs de charbon.

Seuls les travaux en question diffèrent puisque dans le
tableau 91 seuls sont visés les travaux au fond de la mine,
alors que dans le tableau 94 en plus de ceux-ci sont visés
également les travaux de, concassage.

Relèvent donc des dispositions spéciales des
articles D. 461-6 à D 461-24 les maladies
répertoriées dans les tableaux 25, 30, 30 bis (ce
dernier étant né de la scission en deux du tableau
30, 44, 44 bis, 91 et 94.

b) L’orientation des dossiers

L’article 2 du décret précité modifie
l’article D 461-8 du code qui a trait à la fois à la
procédure de déclaration de maladie ainsi qu’à
l’orientation des dossiers entre le collège des trois
médecins et le médecin agréé en
matière de pneumoconioses.

Les dispositions concernant la première constatation
médicale de la maladie demeurent inchanuées, par
contre le point 3 de la circulaire DSS/AT/n° 88-50 du 4
novembre 1988 concernant l’orientation des dossiers doit être
légèrement modifié pour tenir compte des
ajouts du décret n° 96-446 du 22 mai 1996.

Le rôle du médecin conseil dans l’orientation des
dossiers est un rôle clé qui n’est pas modifié.
En effet c’est lui qui se prononce sur l’orientation des dossiers
entre médecins agréés en matière de
pneumoconioses et collège des trois médecins, ce
dernier étant en principe réservé aux cas
médicalement complexes et difficiles. Certains
étaient déjà prévus dans la circulaire
précitée :

mésothéliome malin primitif de la plèvre,
du péritoine, du péricarde, autres tumeurs pleurales
primitives, cancers broncho-pulmonaires primitifs,
décès avec ou sans autopsie, le malade étant
décédé avant que le caractère
professionnel de sa maladie ait été reconnu (D
461-16).

La réglementation telle que modifiée par le
décret n° 95-16 du 4 janvier 1995 prévoyait
déjà la saisine obligatoire du collège des
trois médecins pour les affections cancéreuses des
tableaux 30 et 44 bis ainsi que de l’affection mentionnée au
tableau 91.

Le décret n° 96-446 du 22 mai 1996 relatif aux
maladies professionnelles et modifiant le code de la
sécurité sociale a également rajouté la
bronchopneumopathie chronique obstructive relevant du tableau
94.

Par ailleurs, le collège des trois médecins est
obligatoirement saisi en application de l’article D 461-20 du code
de la sécurité sociale de toute contestation d’ordre
médical.

Les autres cas sont laissés à
l’appréciation du médecin conseil. L’avis sur
l’orientation du dossier qu’il donne à la caisse s’impose
à elle.

c) Mission du médecin agréé ou du
collège des trois médecin

Comme cela avait été précédemment
indiqué la mission du médecin agréé ou
du collège des trois médecins consiste, après
avoir examiné la victime et les radiographies et autres
éléments médicaux utiles, à
caractériser médicalement la maladie c’est à
dire à faire un diagnostic sur les cas soumis à son
avis.

Ainsi, s’agissant notamment du cancer broncho-pulmonaire
primitif inscrit au tableau 30 bis nouvellement créé,
il convient de souligner qu’il n’est plus exigé que la
relation de cette affection avec l’amiante soit médicalement
caractérisée pour reconnaître son
caractère professionnel.

Il leur appartient également de confirmer la date de la
première constatation médicale et de se prononcer sur
le droit aux prestations (indemnités journalières,
rente, capital, indemnité de changement d’emploi) et de
fixer le taux d’incapacité permanente partielle.

Les instructions données dans la circulaire
ministérielle précitée du 4 novembre 1988
demeurent valables quant à la nécessité ou non
de refaire des examens.

L’avis du médecin agréé ou du
collège des trois médecins doit parvenir au service
du contrôle médical placé auprès de la
caisse ou de l’organisation spéciale de
sécurité sociale.

Il ne s’impose pas hormis le cas de l’expertise médicale
à l’organisme de sécurité sociale
concerné.

II - Déroulement de l’enquête et
aménagement du droit aux prestations

a) L’enquête sur l’exposition au risque

Parallèlement à l’examen du dossier médical
par le médecin-conseil et son orientation vers le
médecin agréé ou le collège des trois
médecins, les services administratifs de la caisse doivent
effectuer une enquête sur l’exposition du malade au risque en
cause. Cette enquête est plus ou moins approfondie selon la
complexité du dossier.

La déclaration de maladie professionnelle telle que
précisée à l’article D 461-8 du code de la
sécurité sociale doit comporter la mention des
établissements fréquentés par la victime avec
les périodes d’exposition correspondantes. Ces
éléments donnent les premières
indications.

Or s’il apparaît dès le stade de l’instruction des
déclarations par les services administratifs des caisses ou
de l’organisation spéciale de sécurité sociale
que les exigences en matière de durée d’exposition au
risque ou de délai de prise en charge fixés dans les
tableaux correspondants ne sont pas remplies, il est demandé
aux caisses de saisir les services prévention aux fins
d’enquête, de solliciter l’avis des médecins du
travail concernés et le rapport circonstancié du ou
des employeurs décrivant chaque poste de travail
détenu par le salarié depuis son entrée dans
l’entreprise et permettant d’apprécier ses conditions
d’exposition à un risque professionnel.

Les instructions contenues dans la circulaire du 4 novembre 1988
au point 3-2 relatif à l’enquête
complémentaire en dehors de ce cas de figure demeurent
valables notamment la saisine de l’inspection du travail.

b) Les critères tenant à la durée
d’exposition au risque et au délai de prise en charge

Les modifications introduites par l’article 4 du décret
n° 96-446 du 22 mai 1996 ont trait aux dérogations
à la fois à la durée d’exposition au risque et
au délai de prise en charge. Le premier alinéa de
l’article D 461-13 indique pour les tableaux primitivement
énumérés à l’article D 461-5 que la
durée d’exposition au risque est égale à 5
ans.

Les nouveaux tableaux introduits en annexe du livre IV du code
de la sécurité sociale (tableaux 91 et 94) comportant
dans le décret en Conseil d’État des durées
d’exposition au risque différentes (10 ans) il convenait
d’en tirer les conséquences dans le décret simple
relatif à l’aménagement des procédures devant
le médecin agréé ou le collège des
trois médecins.

C’est ce que fait le présent décret n° 96-446
du 22 mai 1996 qui indique que lorsqu’un tableau ne comporte pas de
durée d’exposition, c’est une durée de 5 ans qui est
applicable. Pour les nouveaux tableaux créés
comportant une durée d’exposition autre, c’est celle-ci qui
s’applique.

Une fois la maladie caractérisée par le
collège des trois médecins ou le médecin
agréé en matière de pneumoconioses, si la
victime remplit toutes les conditions posées dans le
tableau, la maladie est reconnue comme étant d’origine
professionnelle.

Par contre si les critères tenant à la
durée d’exposition au risque ou au délai de prise en
charge ne sont pas réunis, le droit à
réparation est soumis à un double examen. Le dossier
examiné par le collège des trois médecins ou
le médecin agréé pour que le diagnostic soit
opéré doit être transmis dans un second temps
au comité régional de reconnaissance des maladies
professionnelles compétent pour que le caractère
professionnel de la maladie soit reconnu. Le médecin-conseil
assurera la liaison entre les instances concernées.

En effet depuis l’introduction dans le code de la
sécurité sociale à l’article L 461-1 des
dispositions de la loi n° 93-121 du 27 janvier 1993 article
7-1, en cas de dérogation à la durée
d’exposition au risque ou au délai de prise en charge, seul
le comité régional de reconnaissance des maladies
professionnelles peut se prononcer sur le caractère
professionnel d’une maladie dès lors que les conditions
administratives fixées dans les tableaux ne sont pas
réunies.

La mention "dans les conditions au présent livre" de
l’article 4 du décret n° 96-446 du 22 mai 1996 renvoie
ainsi directement à la procédure de droit commun et
aux articles L 461-1 et D 461-25 et suivants.

C’est donc un des principaux objets du décret que de
prévoir une articulation entre les instances
compétentes, médecins conseils, médecins
agréés ou collège des trois médecins et
comités régionaux de reconnaissance des maladies
professionnelles. Pour ne pas pénaliser les victimes en
termes de délai, il conviendrait que le médecin
agréé ou le collège des trois médecins
respectent un délai maximum de 4 mois pour se prononcer sur
la caractérisation de la maladie et que le comité
régional fasse également diligence pour examiner le
dossier de l’assuré dans un délai de 4 mois à
compter de sa saisine.

L’instruction des dossiers des assurés par la caisse ou
l’organisation spéciale de sécurité sociale
devra être facilitée par le recueil très en
amont de la procédure (voir II a) du rapport de l’employeur
et de l’avis du médecin de travail et la saisine du service
prévention des caisses régionales d’assurance maladie
en vue de l’audition de l’ingénieur conseil devant le
comité régional.

Je vous rappelle que dans le cadre de la procédure devant
les comités régionaux de reconnaissance des maladies
professionnelles, le dossier doit, au préalable, être
communiqué aux parties, chacune d’elles pouvant
déposer des observations qui sont annexées au dossier
(article-D 461-29 du code de la sécurité
sociale).

Les membres du comité régional de reconnaissance
des maladies professionnelles disposent bien évidemment de
l’avis motivé des collèges des trois médecins
ou des médecins agréés caractérisant la
maladie.

c) Les soins et les indemnités journalières

Les pneumoconioses se distinguent du droit commun des maladies
professionnelles en ce qu’elles ouvrent droit à une
indemnité de changement d’emploi non prévue pour les
autres affections mais cette indemnité pour changement
d’emploi ne se cumule pas avec des indemnités
journalières ou une rente sauf cas particuliers
mentionnés aux articles D 461-15 et D 461-17 comme cela a
été précédemment
édicté.

En ce qui concerne la prise en charge par l’assurance relative
aux accidents du travail et aux maladies professionnelles des soins
et des arrêts de travail, les autorités
médicales (médecin agréé en
matière de pneumoconioses, collège des trois
médecins ou médecin conseil) examineront de la
façon la plus large possible les complications telles
qu’énumérées à l’article D 461-12.

III - La surveillance post-professionnelle.

L’article 5 du décret n° 96-446 du 22 mai 1996
rajoute dans le champ d’application des dispositions
régissant la surveillance post-professionnelle des
affections pneumoconiotiques la bronchopneumopathie chronique
obstructive instituée dans le tableau 94 puisque, celle
mentionnée dans le tableau 91 était
déjà éligible à ce suivi en
application

de l’article D 461-23 tel que modifié par le
décret n° 95-16 du 4 -janvier 1995.

Le cadre du suivi post-professionnel des anciens salariés
soumis aux risques professionnels causés par les substances
et agents cancérogènes est fixé par l’article
D 461-25 du code de la sécurité sociale
créé par le décret n° 93-644 du 26 mars
1993 et complété le décret n° 95-16 du 14
janvier 1995.

Cet article prévoit que la personne qui au cours de son
activité salariée a été exposée
à des agents cancérogènes figurant dans les
tableaux de maladies professionnelles visés à
l’article L 461-2 du code de la sécurité sociale ou
au sens de l’article R 231-56 du code du travail et de l’article
1er du décret n° 86-1103 du 2 octobre 1986, peut
demander, si elle est inactive, demandeur d’emploi ou
retraitée, à bénéficier d’une
surveillance médicale post-professionnelle prise en charge
par la caisse primaire d’assurance maladie. Les dépenses
correspondantes sont imputées sur le fonds d’action
sanitaire et sociale.

Cette surveillance est accordée sur production par
l’intéressé d’une attestation d’exposition au risque
remplie par l’employeur et le médecin du travail.

L’arrêté du 28 février 1995 fixe le
modèle type d’attestation d’exposition et les
modalités d’examen par la caisse d’assurance maladie.

L’annexe 1 de cet arrêté précise les
éléments d’information que doit comporter
l’attestation remise par l’employeur à son salarié
qui en fait la demande.

L’annexe 2 fixe la liste des informations caractérisant
l’exposition que doit recueillir le médecin du travail pour
chaque agent cancérogène concerné ainsi que
les modalités de la surveillance applicable à chacun
d’entre-eux.

Tout assuré demandeur d’une surveillance
post-professionnelle est destinataire d’une lettre d’information
personnalisée ainsi que d’un exemplaire du protocole de
surveillance spécifique à l’agent incriminé
qui en précise les modalités.

Lorsque l’assuré se trouve dans l’impossibilité
d’obtenir une attestation d’exposition de la part de l’employeur,
(entreprise ayant disparu, cessation d’activité remontant
à une période trop lointaine) il convient de rappeler
que la caisse primaire d’assurance maladie doit faire
procéder à une enquête pour établir la
matérialité de l’exposition à l’agent
cancérogène et soumettre la demande à l’avis
du médecin conseil.

J’attacherais du prix à connaître
éventuellement les difficultés que soulèverait
l’application de ces dispositions.