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Les recommandations sur le suivi médical amiante après l’audition publique organisée par la Haute Autorité de Santé (H.A.S.)Le scanner est recommandé comme examen de référenceSur demande du Ministère de la Santé, la Haute Autorité de Santé (HAS) a organisé une audition publique d’experts le 19 janvier 2010. A l’issue de cette audition, un rapport et 33 recommandations ont été élaborés par une commission d’audition à laquelle participait l’Andeva. lls ont été rendus publics en mai 2010. Nous en résumons ici les points essentiels. Quels sont les objectifs du suivi ? Le rapport les résume :
Qui doit être suivi ? L’arrêté du 28 février 1995 ne concerne que les ex-salariés du régime général de Sécurité sociale (retraités, chômeurs). Le rapport préconise d’étendre le SPP à tous « quel que soit leur régime de protection sociale (salariés, travailleurs indépendants, fonction publique) ». Comment la loi est-elle appliquée ? Le droit au SPP existe depuis un décret de 1993, mais le nombre de personnes qui l’exercent est dix fois inférieur au nombre de bénéficiaires potentiels. Le faible nombre d’attestations d’exposition délivrées, l’absence de traçabilité des expositions et d’information des salariés expliquent cela. Des actions régionales (Espaces, Spirale, Espri, Aquitaine, Rhône Alpes, Normandie) ont prouvé qu’un suivi par scanner permettait « le repérage d’un nombre significatif de pathologies dues à l’amiante et leur déclaration en maladie professionnelle ». Mais elles n’ont pas eu de prolongement national. Comment redresser la situation ? La commission préconise « deux approches complémentaires » :
Comment organiser le SPP ? La commission recommande que « ce dispositif soit coordonné à l’échelon régional par les organismes de protection sociale, en collaboration avec les différents acteurs (notamment centres de consultations de pathologies professionnelles [CCPP], centres d’examens de santé [CES], associations de défense des victimes de l’amiante, représentants des différentes spécialités médicales concernées ». Comment informer ? Une information préalable complète des personnes concernées est indispensable pour qu’elles puissent choisir librement en connaissance de cause de réaliser ou non les examens proposés. Que peut-on attendre de ce suivi médical ? Dans l’état actuel des connaissances, si l’on prend les critères de l’OMS (morbidité, mortalité) il n’y a pas de bénéfice médical démontré à un dépistage généralisé des maladies dues à l’amiante, mais les personnes exposées à l’amiante ont des droits : le premier est « le droit de connaître leur état de santé » et de bénéficier du suivi médical prévu par loi. Le second est le droit d’obtenir en cas de maladie une réparation de leurs préjudices (reconnaissance, indemnisation, cessation anticipée d’activité). Quelles modalités pratiques ? Le scanner est plus sensible et plus spécifique que la radio. Le rapport précise que « l’examen de référence recommandé pour le diagnostic des pathologies pleuro-pulmonaires non malignes associées à une exposition à l’amiante est l’examen TDM thoracique [=le scanner] ». Un protocole limitant les doses d’irradiation délivrées et une double lecture par des radiologues formés sont nécessaires. La conférence de consensus de 1999 préconisait un scanner tous les 6 ans pour les expositions fortes et un scanner tous les 10 ans pour les expositions intermédiaires, avec dans l’intervalle une radiographie tous les deux ans. La commission recommande :
« Une visite médicale entre deux examens TDM thoracique peut être demandée par le patient en cas d’apparition de signes cliniques respiratoires intercurrents, avec une prise en charge au titre du SPP ». (L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) n’est pas recommandée). Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) sont un outil d’évaluation du déficit respiratoire. Le Petscan ne peut être utilisé en routine pour du dépistage mais c’est un outil précieux comme examen de deuxième intention s’il y a soupçon de cancer. La commission demande que la caisse primaire prenne l’initiative de Quel est le statut des recommandations élaborées par la commission d’audition ? Il est prévu de les réévaluer dans les cinq ans maximum, notamment pour tenir compte des résultats des études randomisées en cours portant sur le dépistage du cancer chez les fumeurs. Il s’agira aussi de tirer les leçons de l’expérience acquise dans la mise en œuvre de ces recommandations. Audition publique et recommandationsLe 19 janvier eut lieu une audition publique d’experts (présentation orale et contributions écrites). Elle fut préparée par un comité d’organisation auquel participa Marie-José Voisin pour l’Andeva. L’élaboration des recommandations fut confiée à une commission d’audition de 15 membres, avec des représentants du monde médical (Société française de Médecine du travail, Société de pneumologie de langue française, Société française de radiologie, Regroupement des sociétés scientifiques de Médecine générale, Société française de santé publique), mais aussi une épidémiologiste, un sociologue et des représentants des victimes (Michel Parigot et Alain Bobbio pour l’Andeva). La commission était présidée par Christophe Paris, Michel Parigot était vice-président. Les nodulesPlus sensible que la radio, le scanner détecte davantage de nodules pulmonaires. Plus de 90% d’entre eux sont bénins. La proportion de nodules cancéreux varie avec leur taille : moins de 1% pour les nodules inférieurs à 4 mm, plus de 30% pour les nodules supérieurs à 10 mm. Ces nodules doivent être surveillés en limitant la réalisation d’examens irradiants ou invasifs au strict minimum nécessaire. L’irradiationCertains médecins s’opposent au suivi médical par scanner en invoquant le risque d’irradiation. Ce risque existe. Des scanners trop rapprochés ne sont pas souhaitables. Mais l’imagerie médicale a progressé : l’irradiation délivrée par un scanner a baissé. Avec une fréquence raisonnable et un protocole contrôlé, on peut utiliser le scanner, dont la sensibilité et la spécificité sont sans commune mesure avec la radio. La rechercheLa commission préconise plusieurs axes de recherche : évaluation des expositions, connaissance des pathologies et de leur évolution, marqueurs biologiques, prise en charge thérapeutique...
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« informer les personnes concernées sur leurs expositions professionnelles passées, les conséquences possibles de celles-ci sur leur état de santé et le dispositif de surveillance ;