Deux journées bien remplies
15-16 novembre 2017 à Paris : un colloque scientifique ouvert aux associations
Le rôle des victimes et de leurs associations : un forum sur les rapports médecins-malades
Marie-Claude Jaurand biologiste à l’Inserm : "je me suis intéressée très tôt aux effets des fibres d’amiante"
Arnaud Scherpereel : merci aux associations
Actions sur le mésothéliome en France
Interview de Patricia Pichon, présidente de l’Amarape
DEUX JOURNÉES BIEN REMPLIES
Le mésothéliome est un cancer rare, spécifique de l’amiante.
Il affecte les cellules mésothéliales des tissus enveloppant des cavités où sont logés certains organes. Il peut ainsi atteindre l’enveloppe des poumons (la plèvre), celle des intestins (le péritoine), celle du coeur (le péricarde) ou la vaginale testiculaire.
C’est une pathologie grave, difficile à soigner. L’Andeva entend suivre de près les progrès dans la compréhension et le traitement de cette maladie.
Elle a participé aux journées francophones sur le mésothéliome, à l’hôpital de Créteil les 15 et 16 novembre 2017.
Des exposés ont été présentés par des spécialistes de divers domaines : épidémiologistes, radiologues, biologistes, oncologues, pneumologues, économistes de la santé, médecins de consultations de pathologies professionnelles...
Ils ont dressé un état des lieux, présenté les dernières avancées thérapeutiques et cerné des priorités de recherche. Il a surtout été question du mésothéliome pleural, mais aussi du mésothéliome péritonéal.
Les organisateurs souhaitaient s’adresser à des scientifiques mais aussi aux associations, pour améliorer la prise en charge des patients.
Une quinzaine de membres de l’Andeva étaient là. Ils ont parfois été à la peine pour suivre certains exposés scientifiques ardus. Mais tous ont pu voir que des médecins et des chercheurs motivés se mobilisaient pour venir à bout de cette maladie et que des progrès limités mais réels étaient accomplis.
Des représentants de l’Andeva ont participé à l’un des forums.
15-16 novembre 2017 à Paris
: UN COLLOQUE SCIENTIFIQUE OUVERT AUX ASSOCIATIONS
26 ans après la création de l’IMIG (« International Mesothelioma Interest Group »), ce colloque en langue française était une première. Les exposés étaient très denses et relevaient de diverses disciplines scientifiques.
Il ne nous est pas possible d’en faire un compte rendu détaillé dans ces pages. Nous ne restituons ici que que les notes prises sur quelques points qui ont paru essentiels aux participants de l’Andeva, sans prétendre ni à la rigueur scientifique ni à l’exhaustivité.
Pour ceux qui veulent en savoir plus, un compte rendu rédigé par les scientifiques qui ont organisé ces journées sera mis en ligne sur le site de l’Andeva, avec les noms et fonctions de tous les intervenants.
L’épidémiologie
Il y a environ 1100 nouveaux cas de mésothéliome pleural par an. Cette pathologie est en progression (avec un doublement des cas chez les femmes depuis 1998). Il y a eu 461 mésothéliomes indemnisés par le Fiva en 2014, 514 en 2015, 608 en 2016. Le mésothéliome est un cancer rare.
Les expositions à l’amiante
Elles sont bien documentées. Deux points méritent attention : la nécessité de tenir compte du « poids » des expositions récentes, facteur souvent négligé et la nécessité de mieux prendre en compte les expositions environnementales et para-professionnelles.
Le PNSM
Le programme national de surveillance du mésothéliome existe depuis des années. Il devrait formaliser ses liens avec les réseaux de centres experts (Mesoclin pour le mésothéliome pleural, Renape pour le mésothéliome péritonéal).
Un suivi de populations ciblées a été fait notamment sur les mésothéliomes pleuraux survenant avant 50 ans
La sous-déclaration
Le mésothéliome est, comme la tuberculose, une maladie à déclaration obligatoire auprès des autorités sanitaires. Pour cette maladie spécifique de l’amiante, la Sécurité sociale n’exige aucune durée minimum d’exposition pour la reconnaissance d’une maladie professionnelle et le Fiva considère que le diagnostic vaut preuve d’exposition.
Pourtant, cette pathologie fait l’objet d’une très importante sous-déclaration auprès des caisses primaires comme du Fiva. Beaucoup de victimes et de familles ignorent qu’elles ont des droits. La sous-déclaration est plus forte chez les personnes âgées, les personnes vivant seules et les artisans (une étude à paraître prochainement fournira des statistiques).
L’information de toutes les personnes concernées doit devenir une priorité pour les autorités sanitaires et le corps médical.
Le coût social du mésothéliome
Pour évaluer ce que coûte ce cancer à la société, il faut prendre en compte non seulement les coûts directs (soins, transports) et indirects (perte de capacité à travailler, qualité de vie, mortalité) mais aussi les effets directs et indirects de la maladie sur les proches du patient.
Des études convergentes (France, Italie, Canada) montrent l’importance de ce coût.
Les progrès de l’anatomopathogie
L’anatomopathologie et l’immunohistochimie (examen au microscope de tissus prélevés par biopsie) permettent de valider le diagnostic.
Ces techniques ont fait de grands progrès. La conservation des tissus s’est améliorée. Les examens permettant de distinguer cellules bénignes et malignes sont plus fiables. La typologie des mésothéliomes s’est affinée : On distingue toujours 3 types de mésothéliomes : la forme épithélioïde, (la plus courante), la forme sarcomatoïde, (la plus rare) et la forme biphasique (comportant à la fois des aspects épithélioïdes et des aspects sarcomatoïdes).
Une analyse approfondie permet de distinguer des « sous-types », ce qui pourrait avoir des incidences sur le pronostic et le choix des traitements.
La biologie cellulaire
Des études sont en cours sur les altérations génétiques qui influent sur le pronostic ainsi que sur les cellules souches tumorales.
La radiologie
L’examen TDM (= scanner) avec injection de produit de contraste reste l’examen de référence pour le diagnostic et le suivi. Mais il renseigne mal sur l’invasion du diaphragme par le cancer, donnée très importante pour les cliniciens et les chirurgiens.
L’IRM repère mieux l’extension de la tumeur au niveau du diaphragme. Mais cet examen ne saurait être un substitut général au scanner.
Le Pet-scan qui balaye l’ensemble du corps humain permet de repérer l’extension et la présence éventuelle de métastases. Mais il peut détecter des inflammations non cancéreuses.
Les espoirs de l’immunothérapie
Pour la chimiothérapie, le traitement de première ligne associe toujours Permexed et Cisplatine.
Parmi les traitements de 2ème et 3ème ligne, l’essai MAPS 2 a donné des résultats intéressants, avec des effets secondaires non négligeables.
C’est l’immunothérapie, qui semble offrir les perspectives les plus intéressantes. Il s’agit de stimuler les défenses immunitaires de l’organisme. Cette voie avait soulevé de grands espoirs il y a 15 ans. A cette époque on n’avait pas encore compris que les cellules cancéreuses mettaient en place un système bloquant la réponse immunitaire de l’organisme. La compréhension de ce phénomène permet aujourd’hui de travailler à la fois pour stimuler les défenses immunitaires et pour lever le blocage de ces défenses par les cellules cancéreuses.
Des exposés techniques peu accessibles aux profanes présentés par de jeunes chercheurs et chercheuses ont montré que des équipes motivées et compétentes travaillaient des tests in vitro et in vivo (sur l’animal).
La chirurgie
Les techniques chirurgicales ont évolué : la pneumonectomie, chirurgie très lourde est aujourd’hui très rarement pratiquée. Les chirurgiens réalisent plutôt une pleurectomie. Cette intervention doit être précédée d’une évaluation de l’état général du patient et des caractéristiques de sa maladie.
Après l’intervention qui retire les parties visibles de la tumeur, il subsiste souvent des cellules cancéreuses. C’est pourquoi la chirurgie peut s’accompagner d’une radiothérapie et/ou d’une chimiothérapie.
Cette intervention doit être pratiquée dans des centres experts et n’a d’intérêt que si elle procure un allongement de la survie sans dégradation majeure de la qualité de vie. En cas de refus du patient, son choix doit être respecté.
Les modèles pré-cliniques
Des chercheurs ont présenté des études in vitro sur des cellules et in vivo sur l’animal pour évaluer les effets des molécules anti-tumorales. Ils sont censés prédire l’efficacité du traitement sur l’humain et doivent contribuer à bâtir des stratégies thérapeutiques.
Vers des traitements personnalisés du mésothéliome ?
Pourra-t-on un jour avoir un traitement « sur mesure », adapté aux caractéristiques spécifiques de chaque patient ? Cette question ne relève peut-être pas de la science-fiction, au vu des perspectives ouvertes par l’immunothérapie et les thérapies ciblées.
Douleur, nutrition, soutien psychologique
On peut regretter qu’un certain nombre de problèmes touchant à la qualité de vie du patient et de ses proches n’aient été qu’effleurés.
C’est notamment le cas du contrôle de la douleur, qui semble avoir fait des progrès, qu’il s’agisse des douleurs post-opératoires ou des douleurs générales. C’est aussi le cas de la nutrition. Certains médecins pensent que le jeûne peut améliorer l’efficacité d’une chimiothérapie (cet avis ne fait pas l’unanimité).
D’autres questions comme les soins de support tout au long du parcours de soins auraient mérité d’être approfondies.
Le mésothéliome péritonéal
Le traitement de référence associe une intervention chirurgicale et une chimiothérapie de contact (chip) avec de la bétadine en hyperthermie.
Un réseau de médecins experts de cette pathologie (Renape) réunit trois centres : Lariboisière, Lyon, Cochin (voir page 32).
LE RÔLE DES VICTIMES ET DE LEURS ASSOCIATIONS :
un forum sur les rapports médecins-malades
Cette session est introduite par Dominique Duménil, de la Mission Associations Recherche et Société de l’Inserm, qui est un point de contact entre associations et chercheurs intéressés. Elle présente le réseau ScienSAss’, qui permet à d’anciens chercheurs de l’Inserm à la retraite de partager bénévolement leur expertise scientifique pour aider des associations de patients. (sciensas.inserm.fr/)
Eric Jonckheere, le président de l’Association des victimes de l’amiante en Belgique (Abeva) étant retenu par des obligations professionnelles, son intervention est diffusée en vidéo. Quatre membres de sa famille sont décédés d’un mésothéliome, tués par l’amiante d’Eternit. Il insiste sur la nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire, avec une écoute et un respect de la parole du patient.
Patricia Pichon, présidente de l’association Amarape (tumeurs rares du péritoine) explique que son association travaille avec le réseau expert Renape. Elle soutient la recherche sur ces maladies dont le mésothéliome péritonéal (voir l’interview en page 32)
Marie Soncini, veuve de l’amiante, dit comment le mésothéliome a brisé la vie de son mari, qui travaillait à Jussieu. Elle explique le vécu douloureux de l’accompagnement de fin de vie et du deuil et remercie le comité anti-amiante Jussieu de son aide.
Alain Bobbio évoque les acquis des luttes menées par les victimes de l’amiante avec l’Andeva (FIVA, « pré-retraite amiante ») et l’impact des actions en faute inexcusable de l’employeur, mais aussi les difficultés actuelles : sous-déclaration des mésothéliomes à la Sécurité sociale et au Fiva, retards sur le suivi médical, baisse des indemnisations dans les tribunaux civils, volonté des magistrats d’enterrer le procès pénal en déformant les conclusions d’une expertise scientifique. Il réaffirme le soutien de l’Andeva au réseau Mesoclin et tire un bilan positif du travail commun mené depuis six ans.
Marc Hindry souligne l’importance de la prévention du risque amiante. Il explique que 4 principaux pays producteurs d’amiante continuent d’exporter ces fibres mortelles. Il dénonce les scientifiques, complaisants tels que Boffetta, qui se sont mis à leur service.
Patricia Pichon, elle-même atteinte d’une pathologie rare du péritoine, tire le bilan de son expérience vécue. Elle insiste sur l’importance des échanges entre malades, la qualité de vie, le rôle des centres spécialisés, la nécessité de l’écoute et l’empathie dans l’accueil des patients.
Lydie Jablonsky tire les leçons d’une double expérience : en tant que fille de victime, ayant accompagné la fin de vie de son père atteint d’un cancer du poumon et en tant que présidente de l’association Adevartois. Elle insiste sur la nécessité d’améliorer la prise en charge de patients atteints de pathologies lourdes et de leurs proches.. Elle doit être rapide et globale en incluant la dimension psychologique. L’annonce d’un cancer ne doit pas être faite dans n’importe quelles conditions. Certains patients ont le sentiment de ne pas être écoutés par le corps médical. Elle explique l’aide apportée aux victimes par l’association qui permet de tisser des rapports de confiance.
ARNAUD SCHERPEREEL :
Merci aux associations
Le professeur Scherpereel remercie les associations pour l’aide qu’elles apportent aux victimes.
Après avoir salué les avancées en matière d’anatomopathologie, il rappelle les objectifs du réseau de centres experts cliniciens Mesoclin et tire un bilan de ses points forts et de ses faiblesses.
Il souligne l’importance de la dynamique médecins-patients et présente un projet de Guide « Vivre avec un mésothéliome pleural malin » qui a été proposé à la relecture des associations.
Il annonce que les recommandations sur le mésothéliome seront réactualisées début 2018.
MARIE-CLAUDE JAURAND, BIOLOGISTE A L’INSERM :
"je me suis intéressée très tôt aux effets des fibres d’amiante"
Quelle est votre formation initiale ?
J’ai étudié la biologie, la géologie et la biophysique. Je me suis intéressée très tôt aux effets des poussières sur l’organisme, en particulier des fibres d’amiante.
Quel a été votre parcours professionnel ?
J’ai d’abord mené des études sur des modèles animaux et des cellules mésothéliales animales et développé des lignées cellulaires humaines à Créteil.
A partir de 2005, j’ai poursuivi les recherches sur des lignées cellulaires humaines à l’Unité génomique fonctionnelle des tumeurs solides de l’Inserm, à Paris, jusqu’à ma retraite.
Enfin, j’ai continué à travailler dans cette unité avec un éméritat de 5 ans, renouvelé 5 ans. J’ai pu ainsi préparer mon remplacement par Didier Jean qui nous a rejoints en 2010.
Quel a été l’objet principal de vos recherches ?
J’ai beaucoup travaillé sur le mécanisme d’action des fibres d’amiante, puis sur la génétique moléculaire du mésothéliome.
Comment définiriez-vous ce domaine ?
On étudie les mécanismes d’action de l’amiante au niveau des cellules : quels gènes sont altérés ? Quels types d’altérations ? Quelles incidences ont les mutations sur le fonctionnement des cellules ?
L’apparition d’une tumeur provient d’un déséquilibre entre la mortalité des cellules et la survie, au profit des cellules tumorales qui prolifèrent. Il y a une dérégulation des mécanismes de contrôle de la prolifération des cellules et un dérèglement de leur mort programmée en faveur de leur prolifération.
Ce sont les deux facteurs principaux, mais il y a aussi les interactions entre les cellules cancéreuses et leur micro-environnement, en particulier les cellules immunitaires.
Ces études ont-elles une incidence sur le pronostic et les traitements ?
Il faut rechercher s’il existe un lien entre les mutations, les altérations intervenues dans les cellules tumorales et la survie des patients.
N’y a-t-il pas une coupure entre vos recherches et le travail des cliniciens ?
Des liens existent. Les cliniciens nous fournissent les prélèvements de tumeurs que nous étudions. En île-de-France, nous participons - comme le PNSM - à des réunions de concertation pluridisciplinaires avec les cliniciens.
Où en sommes-nous à l’issue de ce colloque ?
Le premier pas a été franchi en 1991 avec la création de l’IMIG, réseau international de chercheurs et de cliniciens, avec des réunions et des échanges réguliers.
Beaucoup de chemin a été parcouru (voir encadré).
Nos premières réunions étaient surtout consacrées à l’épidémiologie, aux mécanismes fondamentaux de cette pathologie et à la toxicologie.
Aujourd’hui elles portent davantage sur les traitements et les essais cliniques. L’immunothérapie semble être une voie prometteuse, mais nous n’en sommes qu’au début.
Il y a des recherches participatives en relation avec des associations de patients qui font part de leur vécu.
On s’intéresse davantage au bien-être des patients qui ne réagissent pas tous de la même manière face à la maladie et au traitement.
Actions sur le mésothéliome en France
2017 : Journées francophones sur le mésothéliome, Créteil.
2012 : Déclaration obligatoire du mésothéliome aux autorités sanitaires (D.O.)
2011, Mesoclin, réseau national de centres experts cliniciens pour le mésothéliome pleural malin.
2011 : Mesobank, base de données clinico-biologiques.
2009 : Mesopath, centre expert national en anatomo-pathologie.
2009 : Renape, réseau national des tumeurs rares du péritoine.
2006 : Mesonat, registre multicentrique du mésothéliome pleural.
1998 : Pnsm, programme national de surveillance du mésothéliome de la plèvre.
1997 : Interdiction de l’amiante en France.
1991 : Imig, réseau international de chercheurs et cliniciens, à Paris.
INTERVIEW DE PATRICIA PICHON,
présidente de l’Amarape
« Notre association regroupe
des patients atteints
de maladies rares du péritoine »
Les fibres d’amiante peuvent provoquer un mésothéliome non seulement sur la plèvre qui enveloppe le poumon, mais aussi sur le péritoine qui enveloppe la cavité abdominale. Dans les deux cas, la maladie peut être prise en charge par une caisse primaire (tableau 30 D de maladies professionnelles) et/ou par le Fiva.
Le mésothéliome péritonéal est une maladie rare dont l’incidence est d’un cas par an sur 100 000 personnes. D’autres pathologies rares touchent le péritoine [1].
L’Amarape s’est créée pour informer et aider les patients atteints de toutes ces maladies et leurs proches.
Patricia Pichon, sa présidente, nous en parle.
Quels sont les buts de l’Amarape ?
Informer les patients et leurs proches pour améliorer le diagnostic et la prise en charge thérapeutique, être à leur écoute et soutenir la recherche. L’Amarape est née il y a dix ans. Elle a aujourd’hui près de 200 adhérents : un tiers de patients, deux tiers de proches et de médecins.
Comment est vécue l’annonce du diagnostic ?
C’est un choc pour le malade et son entourage. Il y a une perte de repères face à cet organe méconnu qu’on a du mal à se représenter, aux mots nouveaux décrivant ces maladies graves voire fatales, méconnues des médecins traitants.
Le caractère singulier de la prise en charge thérapeutique proposée inquiète : la chip (chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale) [2] ne ressemble pas aux autres chimiothérapies et semble relever de la science-fiction. Ce « saut dans l’inconnu » les plonge dans un profond désarroi.
Comment les informer ?
Quand ils vont sur Internet, ils trouvent le site du réseau national Renape [3] et celui de notre association, l’Amarape [4], qui donnent des informations claires et validées scientifiquement sur leur maladie ; ils lisent les témoignages de « ceux qui sont passés par là »...
Dans ce parcours douloureux, le fait d’apprendre qu’existent des équipes médicales spécialisées atténue le choc du diagnostic.
Qu’est-ce que le réseau Renape ?
C’est un réseau national de centres spécialisés dans les tumeurs rares du péritoine. Il s’appuie sur trois centres experts nationaux (Centre Hospitalier Lyon Sud, Institut Gustave Roussy, Hôpital Lariboisière).
Ce réseau permet aux malades d’avoir un diagnostic le plus précoce possible, une égalité d’accès aux soins, une prise en charge thérapeutique et un suivi personnalisés.
La recherche médicale peut s’appuyer sur les données recueillies par Renape et faire progresser les connaissances sur ces tumeurs. Bien des progrès ont été faits depuis 10 ans.
Quelle aide apporte l’association aux patients ?
Nous nous efforçons d’aider chacun à mener le combat contre sa maladie : la connaître et la comprendre, en devenir un expert, rencontrer des médecins spécialistes pour obtenir une prise en charge adaptée, contacter d’autres malades.
Nous les aidons à se préparer physiquement et psychologiquement à affronter les soins (chirurgie et chip [2] ) mais aussi à faire face aux problèmes rencontrés après une intervention : la fatigue, l’alimentation et le transit, les activités physiques...
Il doit adapter sa vie quotidienne, contrôler régulièrement son état de santé, en espérant la rémission. Il doit gérer les conséquences de sa maladie sur sa vie familiale, professionnelle et sociale : prendre soin de lui et de ses proches, reprendre un travail en l’adaptant (ou y renoncer), retrouver des activités de loisirs et une convivialité...
L’Amarape soutient aussi la recherche.
Depuis 2015, trois bourses de recherche de 5000 euros ont été attribuées en réponse à l’appel à projets annuel d’Amarape. En 2018, deux bourses de recherche seront exceptionnellement attribuées à l’occasion des 10 ans de l’association.
1) Voir la liste et les explications concernant ces maladies sur le site de l’Amarape.
2) Le traitement de référence est basé sur l’association d’une chirurgie visant à supprimer toute la maladie visible et d’une chip (chimiothérapie hyperthermique intra péritonéale) pour détruire la maladie invisible résiduelle. (voir cette technique sur le site de l’Amarape).
3) renape-online.fr/
4) amarape.com
Le péritoine
Le péritoine est une membrane séreuse, composée de deux feuillets :
un feuillet pariétal, tapissant l’intérieur de l’abdomen,
un feuillet viscéral enveloppant divers organes, dont le côlon transverse, l’intestin grêle, l’estomac ou l’utérus, chez la femme.
Articles tiré du Bulletin de l’Andeva N°56 (janvier 2018)